Belangen

* Psychologen doen in hun rol van poortwachter aan risicobeperking van een arts

* Transgenders willen het beste voor zichzelf: de juiste zorg op het juiste moment 

* Dit leidt niet altijd tot hetzelfde resultaat!

 

Chanteren met zorg

Er wordt op vrij veel gebieden gechanteerd met zorg. Dit begint al met psychische zorg: patiënten worden gedwongen om iets aan hun psychische problemen te doen als onderdeel van de transgenderbehandeling. Dit wordt ook door de Standards of Care (SoC) goedgekeurd, lees bijvoorbeeld mee in de Nederlandse vertaling: "[...] Mogelijke problemen zijn: angst, depressie, zelfbeschadiging (automutilatie), een verleden met misbruik en verwaarlozing, dwangstoornissen, problemen met de sexualiteit, persoonlijkheidsstoornissen, psychotische stoornissen, eetstoornissen en afwijkingen in het autistisch spectrum (Bockting et al., 2006; Nuttbrock et al., 2010; Robinow, 2009). De ggz-er moet screenen op deze en andere problematiek en de gevonden problemen een plaats geven in het totaalplan voor behandeling. Deze bijkomende problemen kunnen bronnen van behoorlijk lijden zijn en kunnen, als er niets aan wordt gedaan, het proces van verkenning van genderidentiteit en oplossing van de lijdensdruk van de genderdysforie bemoeilijken (Bockting et al., 2006; Fraser, 2009a; Lev, 2009)."

 

Voor alle duidelijkheid: als patiënten er voor kiezen om iets aan deze problemen te doen dan kan dat heel nuttig zijn. Het gaat voor ons gevoel echter te ver om het als voorwaarde te zien voor hormonen of operaties: er kunnen heel goede redenen zijn om problemen uit het verleden daar te laten rusten. Zie ook de voorwaarden voor hormoonverstrekking, de vierde bullet: "bij aanwezigheid van medische en/of geestelijke gezondheidsproblemen, dienen deze redelijkerwijs onder controle te zijn." Wij denken dat goed onder controle zijn van psychische problemen ook anders vastgesteld kan worden dan door uitgebreid te bespreken welke problemen er ooit geweest zijn en hoe die problemen nu nog in het dagelijks leven aanwezig zijn. Onder controle zijn kan ook blijken doordat het in het dagelijks leven van de patiënt geen rol van betekenis meer speelt en de transgender het daar niet verder over wil hebben. De Standards of Care respecteert deze aanpak ook: zie onder meer het niet verplicht zijn van psychotherapie (p. 30) en de informatie over Informed Consent op pagina 36-37, de SoC respecteert Informed Consent en wijst dit niet af.

 

Engelstalige brontekst internationale Standards of Care (p. 30, p. 34, p. 40, p. 41)

Nederlandse vertaling internationale Standards of Care (p. 27, p. 30, p. 35, p.36-37)

 

Er zijn ook poortwachters die het als taak zien om voorwaarden van artsen mee te nemen in de verplichte gesprekken met transgenders. Sommige gatekeepers maken zich zorgen over de verkeerde diabetesinstelling van transgenders en willen om deze reden geen hormonen (laten) voorschrijven: zij zijn van mening dat transgenders eerst iets aan hun diabetes moeten doen voordat hormonen voorgeschreven kunnen worden. De transgender heeft al lang geprobeerd om de diabetes te verbeteren, dit is nooit (goed) gelukt en is van mening dat als de transgender lekkerder in diens vel zou zitten, er meer ruimte in diens hoofd komt om iets aan de diabetes te doen. Wij zijn geneigd de transgender hierin te volgen. Wij weten hoe zwaar het is om een lichaam te hebben dat de verkeerde vormen heeft. Poortwachters weten dit in zijn algemeenheid niet uit eigen ervaring en veel keuringspsychologen missen het inlevingsvermogen om zich te realiseren wat het hebben van verkeerde lichaamsvormen met iemands psyche doet (en wie dit inlevingsvermogen ook mist, leest het persoonlijk verhaal uit 2007 verderop op deze site). Hoe meer stress iemand heeft, hoe lastiger het wordt om de diabetes te verbeteren. Het chanteren met zorg zorgt voor meer stress en transgenders zullen alleen met een buitengewoon grote krachtsinspanning het door de poortwachter gestelde doel kunnen bereiken.

 

Vervang diabetes eventueel ook door alcohol, drugs, roken, overgewicht, ondergewicht, sociale omstandigheden, verplichte sociale transitie (Real Life Experience), etc... Voor alcohol, drugs, roken, overgewicht en ondergewicht geldt dat dit overlevingsmechanismes kunnen zijn om met de moeilijkheden van het leven om te gaan. Mensen dwingen om hun gevoelens ongedempt te voelen maakt hun leven (veel) moeilijker dan nodig is. Het zou veel slimmer zijn om de transgender eerst diens hormonen/operaties te verstrekken, waarna de stress van het hebben van verkeerde lichaamsvormen afneemt en het beoogde doel veel gemakkelijker bereikt kan worden. Bij brandwonden is er een reclameslogan die zegt "eerst water, de rest komt later". Bij transgenderzorg zou het motto moeten zijn "eerst de gevraagde zorg, de rest komt later". We snappen heel goed dat het voor behandelaars lastig is dat ze na het geven van toestemming voor hormonen of operaties geen drukmiddel meer hebben om de volgens hen -ook- benodigde hulp af te dwingen. Maar laten we eerlijk zijn: is dat afdwingen van zorg wel zo gezond voor de patiënt?

 

Verkeerde aannames

We merken in veel diagnostische gesprekken en ook bij het lezen van DSM-5 en de SoC dat psychologen met een poortwachtersrol verkeerde aannames doen. We hebben hier eerder een posterpresentatie over gehouden op de EPATH in Gent. Het grote nadeel van verkeerde aannames bij poortwachters is dat ze een enorm negatieve impact kunnen hebben op ons zorgtraject. Je vindt de posterpresentatie en een toelichting hier.

 

Privacy

Poortwachters vragen ons vaak veel meer dan nodig is. Bijvoorbeeld over seksuele voorkeur, alsof poortwachters niet bekend zijn met het feit dat transgender-zijn onafhankelijk is van mensen hun seksuele voorkeur. 

Er zijn ook poortwachters die vragen naar seksuele fantasiëen, alsof de antwoorden op deze vragen relevant zijn binnen de diagnostiek. Lees (als je zelf in zelfbeschikking gelooft) hier waar je psycholoog naar zoekt als die dit soort vragen stelt.

Je kunt je afvragen of de hoeveelheid informatie die wij verplicht zijn te geven niet buitensporig is. Sommige transgenders waarderen hun recht op privacy en hebben er moeite mee dat psychologen zich zo intensief bemoeien met hun leven, lees onder meer deze blog van Androgendernaut.

 

Rolvermenging

Psychologen kunnen meerdere rollen in ons proces hebben. De belangrijkste vier rollen zijn:

- Poortwachter: bekijkt of iemand wel-of-niet transgender is en kijkt of er wel-of-geen comorbiditeit (psychische aandoeningen) zijn. Als een poortwachter onderdeel is van een genderteam, dan moet de patiënt soms ook na het einde van de diagnostiek nog contact houden met de poortwachter zodat de poortwachter langere tijd kan kijken hoe het gaat. De poortwachter kan in dat geval advies aan de hormoondeskundige geven om de hormoonverstrekking tijdelijk stil te zetten of helemaal te stoppen.

- Behandelend psycholoog: heeft een zorgende rol. Een behandelend psycholoog kan je helpen om uit te zoeken wat je gevoelens, gedachtes en aannames over gender zijn. Ze bieden ook een luisterend oor voor de (soms) verschrikkelijke zaken die je overkomen zijn. Sommige transgenders vinden het prettig dat iemand ze helpt in hun transitie, andere transgenders wijzen behandelend psychologen af omdat ze van mening zijn dat behandelend psychologen te sturend zijn voor hun eigen zoektocht. Het grootste verschil tussen behandelend psychologen en poortwachters is dat behandelend psychologen je volledig vrij laten om wel-of-geen gebruik van hun diensten te maken. Als je niet meer naar ze toe gaat heeft dit geen gevolgen voor bijvoorbeeld de hormoonbehandeling, operaties of vermelding in de gemeentelijke administratie.

- Onderzoeker: onderzoekers doen onderzoek naar bepaalde ontwikkelingen bij transgenders. Dit onderzoek kan over heel veel zaken gaan: het aantal mensen dat non-binary gevoelens heeft bijvoorbeeld, of over de seksuele ontwikkeling van transgenders. Voor onderzoekers is het erg prettig als mensen geregistreerd staan en vaker bij dezelfde onderzoeker terugkomen: op deze manier kan een onderzoeker zien of bepaalde gevoelens zich ontwikkelen in de tijd.

- PR-medewerker: psychologen kunnen naar buiten toe de indruk wekken dat patiënten voorafgaand aan de hormoonbehandeling of operatie goed over "hun keuze" hebben nagedacht, om op die manier spijtoptanten te voorkomen. Ze kunnen ook de indruk wekken dat wij "een moeilijk leven hebben gehad en dat het DAAROM nodig is om hulp te krijgen". Ja, we hebben soms een moeilijk leven gehad en sommige transgenders denken niet goed na voorafgaand aan een behandeling. Maar het percentage transgenders dat niet goed nadenkt voorafgaand aan behandelingen is lager dan door buitenstaanders gesuggereerd wordt. De meeste transgenders zijn prima in staat om hun eigen keuzes te maken. Dit blijkt ook uit het Informed Consent-model: 0.8% van de transgenders die volgens dit model behandeld zijn krijgen daar later spijt van. Internationaal ligt dit percentage tussen de 0,5% en 3% (*). Patiënten zijn dus prima in staat om hun eigen keuzes te maken en zelf te kiezen of ze wel-of-geen psychische hulp nodig hebben. Het zou voor de buitenwereld beter zijn dat psychologen dit ook openlijk aangeven en dat zij benadrukken dat het woord "keuzes" de noodzaak voor individuele patiënten onvoldoende weergeeft. Als psychologen dit zouden doen, zou het taboe dat er nog op transgenderbehandelingen ligt kleiner worden, in plaats dat psychologen de angst voor problemen bevestigen door hun "kritische controles" en hun "uitgebreide zorg voor alle transgenders".

(*)  Informierte Zustimmung in der Trans*-Gesundheitsversorgung, Erfahrungen eines US-amerikanischen Community Health Center - Anita Radix und Justus Eisfeld, Z Sexualforsch 2014; 27; 31-43

 

Kort samengevat:

- Poortwachters hebben als primaire taak om risico's te wegen voor de behandelaar die om een keuringsrapport of statusverslag vraagt.

- Behandelend psychologen hebben als primaire taak om transgenders vooruit te helpen vanuit hun (psychische) hulpvraag.

- Onderzoekers hebben als primaire taak om objectief meetbare statistische gegevens op te leveren.

- PR-medewerkers doen hun werk ten behoeve van de beeldvorming over transgenderzorg in de buitenwereld.

 

In de praktijk lopen deze rollen vaak in elkaar over. Dit heeft een aantal nadelen:

- Poortwachter + hulpverlener + PR medewerker (VUmc, UMCG, Tanja van Hengel, Alwin Man): De belangen van de persoon namens wie de poortwachter het onderzoek doet (bijvoorbeeld een hormoonspecialist) zijn vaak anders dan de belangen van de patiënt. Dit kan elkaar bijten: het kan in het belang van de patiënt zijn om vandaag nog hormonen te krijgen, terwijl het belang van de hormoonspecialist is dat de buitenwereld vindt dat er heel zorgvuldig gehandeld wordt. Die zorgvuldigheid kan hij aantonen als elke transgender een minimum aantal gesprekken met een psycholoog gehad heeft. (*)

Het effect van combinatie van poortwachters en hulpverleners wordt vaak onderschat: hulpverleners zeggen soms dat mensen zich nooit bij hen gemeld zouden hebben als transgenders geen verplichting zouden hebben naar een poortwachter te gaan. Je kunt je in dat geval afvragen wat er dan mis zou gaan: keuringspsychologen denken dan direct het ergste, maar is dat wel terecht? In hoeverre zijn keuringspsychologen zo getraind op het zoeken naar risico's dat ze zich niet meer afvragen hoe reëel het is om alle transgenders op dit risico te testen? Zie ook onze pagina met praktijkvoorbeelden hoe het -ook- goed kan gaan als transgenders hun eigen verantwoordelijkheid nemen!

Hormoonspecialisten noemen vaak de mogelijkheid dat een psycholoog direct kan ingrijpen (hulpverlener) als die er bij de controles tijdens de hormoonverstrekking (poortwachter) achter komt dat er iets mis gaat. In de praktijk bedoelt de hormoonspecialist dan dat de hormoonverstrekking direct gestopt kan worden, waardoor de hormoonspecialist geen verantwoordelijkheid meer heeft voor het verstrekken van hormonen. Hoe eerlijk zal een transgender zijn tegen de psychisch hulpverlener als er een kans bestaat dat op basis van dat gesprek geen hormonen verstrekt gaan worden of de hormonen (al dan niet tijdelijk) gestopt gaan worden? En is het stoppen van de hormoonverstrekking werkelijk de meest logische eerste stap als er iets mis gaat?

Wat zeker bij het VUmc vaak voorkomt is dat transgenders hun beslissingen aanpassen op de adviezen van hulpverleners omdat de hulpverleners ook poortwachter zijn. We kennen meerdere transmannen die aangeraden wordt om bijvoorbeeld het haar in een staart te gaan dragen of af te laten knippen, waarbij de transgender dit advies opvolgt omdat de transgender vermoedt dat op die manier sneller de noodzakelijke borstverwijderingsoperatie verkregen kan worden. Deze transmannen gaven ons aan dat ze hun genderexpressie niet, of pas later, hadden aangepast als de psycholoog minder adviezen gegeven had over hun uiterlijk. Transvrouwen die altijd in een broek lopen wordt ook gevraagd of ze ooit in een rok of jurk lopen. Het is ons onduidelijk of dit vanuit de diagnostiek gebeurt of vanuit een hulpverlenersperspectief. Het zou zeker niet passend zijn om vanuit diagnostisch oogpunt naar kleding te vragen omdat kleding en passabiliteit naar onze overtuiging geen goed criterium zijn om te bepalen of er wel of geen aanpassingen in lichaamsdelen nodig zijn (zie onze andere website www.betterassumptions.nl voor meer informatie hierover).

(*) Hier is erg veel tegen te zeggen, zoals bijvoorbeeld dat zo'n hormoondeskundige tegen diens artseneed in gaat om geen schade te veroorzaken. Artsen zien dit helaas vaak anders: zij voelen zich verantwoordelijk voor de zorg die ze wel verlenen, terwijl ze zich niet verantwoordelijk voelen voor het niet (of te laat) verlenen van zorg. Wij achten artsen die een keuringsrapport eisen van psychologen mede-verantwoordelijk voor alle schade die deze keuringspsychologen veroorzaken.

 

- Poortwachter + onderzoeker (VUmc): Bij de diagnostiek (poortwachter-functie) wordt veel gelogen over de gevoelens omdat dat de snelheid waarmee je hormonen krijgt vergroot. Voorbeeld: als onderzocht wordt hoeveel mensen non-binary gevoelens hebben en dit onderzoek baseert zich op de gegevens uit de diagnostiek, dan is de kans groot dat er relatief veel “echte” mannen en “echte” vrouwen zijn ten opzichte van onderzoek waar geen diagnostiek bij betrokken is. Dit blijkt in de praktijk ook te kloppen: uit onderzoek van het VUmc blijkt dat 70% van de transgenders binaire man/vrouw-gevoelens heeft en 30% non-binaire gevoelens heeft. Uit onderzoek van Rutgers (alleen onderzoeksrol) naar seksuele gezondheid van transgenders blijkt dat 57% van de ondervraagden een binair man/vrouw-gevoel heeft en 43% een non-binair gevoel heeft.

Een ander nadeel is dat poortwachters vooral zoeken naar wat ze weten (ze kijken in welke mate een specifieke transgender wel-of-niet in een generiek model past), terwijl onderzoekers met een open mind zouden moeten zoeken naar mogelijke verbanden. Het is voor mensen die dagelijks transgenders in hokjes stoppen moeilijker om buiten deze gebaande paden te denken dan voor een onafhankelijke onderzoeker.

 

Onderzoek VUmc: werd ons gepresenteerd tijdens de pré-conferentie van de WPATH, zie de site van FreePATHH voor een verslag.

Onderzoek Rutgers WPF (gratis te downloaden): http://www.rutgers.nl/producten/een-wereld-van-verschil

 

- Hulpverlener + onderzoeker (VUmc): voor een hulpverlener maakt het niet uit of hij iemand één keer ziet of tien keer of honderd keer (*). De enige relevante vraag voor een hulpverlener is: kan ik iemand helpen. Als iemand niet open staat voor hulp kun je iemand ook niet helpen en dan is het vanuit hulpverleners perspectief verstandig om de hulp te stoppen. Voor onderzoekers is het prettig om iemand regelmatig te zien vanwege mogelijke ontwikkelingen in iemands psyche. Een psycholoog die zowel hulpverlener als onderzoeker is zal sneller aansturen op meerdere vervolggesprekken dan een echte hulpverlener die zichzelf en de cliënt aan het eind van elk gesprek zal vragen of een vervolggesprek zinvol is.

(*) Tenzij een hulpverlener moeilijk aan cliënten kan komen, in dat geval zit er een spanning tussen diens eigenbelang om een inkomen te verkrijgen en het patiëntenbelang. We gaan uit van de situatie dat hulpverleners genoeg cliënten kunnen krijgen.